​ ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE DURANT LES HORAIRES DE COUVRE-FEU (entre 19h et 6h) En application de l’article 4 du décret n°2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire Je soussigné(e), Mme/M. : Né(e) le : à : Demeurant : certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 : 1. Activité professionnelle, enseignement et formation [ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés 2. Consultations et soins [ ] Déplacements pour des consultations, examens, actes de prévention (dont vaccination) et soins ne pouvant être assurés à distance ou pour l’achat de produits de santé 3. Motif familial impérieux, personnes vulnérables ou précaires ou gardes d’enfants [ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d’enfants 4. Situation de handicap [ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant 5. Convocation judiciaire ou administrative [ ] Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative, déplacements pour se rendre chez un professionnel du droit, pour un acte ou une démarche qui ne peuvent être réalisés à distance 6. Mission d’intérêt général [ ] Déplacements pour participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative 7. Déplacements de transit et longue distance [ ] Déplacements liés à des transits ferroviaires, aériens ou en bus pour des déplacements de longues distances 8. Animaux de compagnie [ ] Déplacements brefs dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie Fait à : Le : à : (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) Signature :